SURAT
PERSETUJUAN ORANGTUA
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap :
.............................................................................................
(Ayah/Ibu/Wali)
Alamat :
.............................................................................................
.............................................................................................
Nomor telepon / HP :
.............................................................................................
Adalah orangtua /
wali dari :
Nama :
.............................................................................................
No. SPJ :
.............................................................................................
Nama Sekolah / Kelas :
SDK
|
:
|
Kelas
|
:
|
||
SMPK
|
:
|
Kelas
|
:
|
||
SMAK
|
:
|
Kelas
|
:
|
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
- Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti acara SPIRIT 2009 yang berlangsung pada tanggal :
a.
Jenjang
SD : 13 – 15 Juni 2009.
b.
Jenjang
SMP dan SLTA : 16 – 19 Juni 2009
- Memastikan putra/putri saya mengikuti kegiatan SPIRIT 2009 dengan sukarela dan akan menjalaninya dengan penuh tanggung jawab.
- Memberikan ijin kepada putra/putri saya untuk mengikuti kegiatan :
a.
Jenjang
SD : berenang
/ arung jeram (rafting)
b.
Jenjang
SMP dan SLTA : gokart / arung jeram (rafting)
Catatan : Mohon dicoret
untuk kegiatan yang tidak diijinkan (jika ada).
- Memastikan putra/putri saya tidak mempunyai kelainan/penyakit yang beresiko tinggi bagi aktivitas fisik outdoor/di luar ruangan.
- Bersedia menyediakan obat-obatan khusus untuk penyakit tertentu yang diderita oleh putra/putri saya.
- Tidak akan menuntut pihak penyelenggara jika terjadi sesuatu terhadap putra/putri saya, yang disebabkan oleh kelalaian putra/putri saya sendiri maupun hal/hal lain di luar batas kemampuan pihak penyelenggara.
- Bersedia membiayai kegiatan SPIRIT bagi putra/putri saya sebesar :
a.
SD : Rp. 525.000,-
b.
SMP
dan SLTAK : Rp. 825.000,-
Jakarta,
2009
________________________
(tanda
tangan dan nama lengkap)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar